REQUISITOS:

• Para una baja efectiva en el próximo mes del Plan Médico, la solicitud de la misma debe ser sometida antes del 20 del mes en curso.

• Libreta de pagos que hayá que emitir adicional, tendrá un costo de $2.00.

• Edad límite para universitarios con: Preferred Health Plan y First Medical Health Plan es de 25 años y Triple-S es de 22 años con certificación de estudio a tiempo completo.

• Se aplicarán periodos de espera para la compañía de First Medical Health Plan, Inc., si el suscriptor no presenta evidencia de que ha tenido cubierta por un periodo de 18 meses sin interrupción o si la cancelación ha excedido los 63 días al momento de aplicar.  De lo contrario tendrán los siguientes períodos de espera:
  
  

  30 días	Visitas Médicas
  3 meses	Cirugías Electivas
  10 meses	Maternidad
  12 meses	Cirugías Catastróficas
  18 meses	Enfermedades Congénitas
  18 meses	Enfermedades Pre-existentes
  3 meses	Estudios Especializados

CUBIERTA CON PREFERRED HEALTH PLAN

• Generalista $4.00
• Especialista$7.00
• Visita Sub-Especialista$10.00
• Visita Quiropráctico $12.00
• Visita Nutricionista $10.00
• Fisioterapia y/o manipulaciones $5.00 deducible
  
• Máx.20 Tratamientos
  
• Terapia Respiratoria $5.00
• Máx. 21 Tratamiento
  
• Esterilización y/o vasectomía
• Un (1) procedimiento por familia
• Ambulancia Terrestre: Máx. $80.00 por viaje
• Vacunas Pediátricas $5.00 / Hasta 6 años de edad
• Incluye Prevnar y Synagis
• Servicio para cáncer 10% co-asegurado 
• Máx. 20 tratamientos
• Servicio hospitalización hogar: cubierto, evaluación por plan.

• Sonogramasilimitado*
• Tomografía Computadorizada (CT Scan) ilimitdo*
• Resonancia Magnética (MRI) ilimitado*
• Estudios Cardiovasculares invasivos ilimitado*
• Estudios Cardiovasculares no invasivos ilimitado*
• Medicina Nuclear ilimitado*
• Pruebas Diagnósticas ilimitado*
• Cubierta Maternidad (socio principal o su cónyuge)

NOTA: *20% Co-asegurado

• Pruebas diagnósticas hospitalización ilimitado
• Pruebas especializadas hospitalización ilimitado
• Terapia respiratoria hospitalización ilimitado
• Fisioterapia hospitalización ilimitado
• Unidad cuidado intensivo, cuidado coronario ilimitado
• Unidad cuidado neonatal, cuidado intensivo pediátrico ilimitado
• Hospitalización condiciones mentales ilimitado

• Enfermedad $20.00 deducible
• Trauma $0

• Beneficio Máximo por año $1,000,000.00.
• Gastos por habitación privada Máx. $50.00 diarios.
• Mamoplastía Máx. $3,000.00.
• Prueba de amniocentésis Máx. $350.00.
• Enfermeras especiales $75.00 diarios / Máx. $1,000.00.
• Cirugías Cardio / Cerebro / Neurológicas Máx. $30,000.00 por cada una.
• Servicios fuera de PR cubierto
• Lente intraocular Máx. $300.00
• Tratamiento de acupuntura Máx. $200.00
• Aparatos ortopédicos y equipo médico Máx. $1,000.00
• Cirugía de Corrección Visual Máx. $800.00/ojo
• Servicios de Ortodoncia $1,000.00
• Transplante de Órganos $1,000,000.00
• Espejuelos o lentes de contacto Máx. $50.00

• $5,000.00 muerte natural
• $10,000.00 muerte accidental

• Medicamento Bioequivalentes: $5.00
• Medicamentos de Marca: 20% (Mín. $10.00)
• Incluye medicamentos con y sin mantenimiento.
• Beneficio Máximo Anual: N/A
  

1. Exámen oral inicial*
2. Exámenes periódicos de rutina cada (6) meses*
3. Examen oral emergencia*
4. Radiografía Panorámica limitado a (1) cada (3) años*
5. Radiografías de mordida ("bite-wings"), (1) por cada año*
6. Radiografías periapicales limitado a (6) cada (3) años*
7. Prophilaxis limitado a intervalos de (6) meses*
8. Tratamiento de fluoruro a niños menores de 19 años.

*Limitado a una cada (6) meses, 20% co-asegurado

1. Restauraciones en amalgamas o resinas.
2. Recementación de coronas.

1. Reparación acrílico dentaduras completas o parciales.

1. Apicectomías
2. Tratamiento de canal anterior, premolares y molares, excluye restauración final.
3. Pulpotomías en dientes desiduos.

1. Curetaje gingival por cuadrante.
2. Cirugía de periodoncia por cuadrante, por informe.
3. Procedimiento de mantenimiento periodonatal después de terapia.

1. Extracciones sencillas.
2. Extracciones de impacciones (cirugía cordal) en tejido blando, o sea parcial o total.

1. Dentadura completa maxilar y mandibular.
2. Parcial removible maxilar y mandibular.

1. Corona porcelana undida o meral
2. Póntico porcelana fundida a metal
3. Poste intracoronal.

1. Cubierto por Mayor Medical (coordinación de beneficios).

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FIRST MEDICAL HEALTH PLAN, INC.

TARIFA INCLUYE
Cubierta Premium, Mayor Medical, Seguro de Vida, Dental con Delta Dental Plan of PR y Farmacia con PharmaMed Card

Deducibles:

• Hospitalización $100.00
• Sala de Emergencia $20.00
• Generalista $7.00
• Especialista $10.00
• Sub-Especialista $15.00
• Vacunas$5.00
• Visita Optómetra $5.00
• Laboratorios y Rayos X 25%
• Pruebas nucleares (1) por región anatómica por año de contrato y especializadas 40%
• Electroencefalogramas
• Electromiogramas
• Electrocardiogramas
• Sonogramas
• Pruebas de Función Pulmonar (1) por año contrato

• Endoscopías Digestivas **
• Manometría de Esófago **
• Tomografía Computadorizada (1) por región anatómica por año de contrato **
• EEG, MRI, SPECT (1) por año de contrato **
• "Topographic Brain Mapping" (1) por año de contrato **
• Procedimientos Ambulatorios 20%
• Terapia Física (20) tratamientos por año de contrato
• Terapia Respiratoria (25) tratamientos por año de contrato
• Visitas al Psiquiatra (30) por año de contrato
  
• Terapias de Cáncer 25%
• Tratamientos de Quimioterapia, Cobalto y Radioisótopos (20) tratamientos de cada modalidad por año de contrato.
• Mayor Medical de $1,000,000
• Tiene Cubierta en EEUU (por reembolso)

Seguro de Vida (solo aplica al suscriptor principal):

• $14,000.00 muerte natural 
• $28,000.00 muerte accidental

• $75.00 semanales por 26 semanas a menores de 65 años (si aplica).

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CUBIERTA OPTIMA PLUS CON TRIPLE-S

TARIFA INCLUYE

Cubierta Básica, Seguro de Vida, Dental con Delta Dental Plan of PR, Trasplante de Organos (V-50) y Farmacia con PharmaMed Card

CATEGORÍA	COSTOS
Individual	$249.00
Pareja	$482.00
Familiar	$638.00

Deducibles: 

• Hospitalización General $100.00
• Sala de Emergencia $20.00
• Generalista $5.00
• Cubierta en EEUU
• MRIsin límite *
• SPECTsin límite
• Sonogramas / CT Scan sin límite
• Laboratorios y Rayos X *
• Pruebas Diagnósticas *
• Pruebas de medicina nuclear *
• Polisomnografía*
• Visitas Pre y Post Natales $15.00
• Vacunas$5.00
• Perfil Biofísico 50% coaseguro
• Visita al Siquiatra y Visitas Colaterales $15.00
• Podiatra - Deducible de generalistas
• Optómetra - Deducible de generalistas
• Especialista y Sub-Especialista $15.00
• Intensivo Coronario, Nada
• Terapia Física y Respiratoria $5.00 por terapia
• Pruebas Diagnósticas de Oftalmología * 
• Cardiovascular no invasivas y vasculares no invasiva *
• Endoscopias Gastrointestinales *
  
• Pruebas de alergia 50 por año *
• Tomografía Computadorizada *
• Equipo Médico Duradero *
• Tratamiento de cáncer, cubierto
• Radioterapia 25% coaseguro
• Quimioterapia y tratamiento de cobalto se cubre al 100%
  

Seguro de Vida: (solo aplica al suscriptor principal):

 

• $15,000.00 muerte natural 
• $15,000.00 muerte accidental

Seguro Independiente de Transplante V-50:

• Beneficio máximo $1,000,000 por tipo de transplante, por vida, por segurado.
• Servicios cubiertos al 100% y sujeto a precertificación.
• Aplica periodo de espera de seis (6) meses desde la fecha de vigencia de la póliza para ser elegibles a los beneficios de esta cubierta.  En los casos de condiciones pre-existentes, el periodo de espera será de doce (12) meses.

NOTA: *25% coaseguro

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CUBIERTA CON DELTA DENTAL PLAN OF PUERTO RICO

CUBIERTA A-80%
Servicios de Diagnóstico y Preventivo

• Exámenes periódicos de rutina cada (6) meses.
• Exámenes de emergencia, límitado a (1) cada (12) meses.
• Consulta a especialista límitado a (1) cada (12) meses.
• Radiografías de mordida ("bite-Wings"), cada (6) meses.
• Radiografía de toda la dentadura panorámica o "full mouth" una cada (3) años.
• Profilazis dental (limpieza cada (6) meses, para adultos y niños.
• Aplicación de fluoruro a niños menores de 19 años. Limitado a una cada (6) meses.
• Mantenedores de espacio en dientes deciduos (primarios).
• Selladores para niños menores de 14 años en dientes permanentes.

• Extracciones y cirugía oral, incluyendo cuidado pre-operatorio y post-operatorio y anestesia general.
• Restauraciones en Amalgamas (Plata), en molares y promolar limitado a cada 24 meses.
• Restauraciones en resína (plástico), límitado a dientes anteriores, limitado a cada 24 meses.
• Coronas de acero inoxidable en dientes deciduos (primarios).
• Endodoncia: incluye tratamiento de canal para toda la dentadura (root canal).
• Períodoncia: incluye todos los procedimientos necesarios para el tratamiento de las enfermedades de las encías y el hueso que sostiene los dientes, incluyendo cirugía periodontal.
• Exostosís (remoción de sobre hueso).
  
• Frenulectomía (corrección de frenillo).
• Reparación de dentaduras completas y parciales.
• Tratamiento paliativo para aliviar el dolor.

MÁXIMO POR PERSONA POR AÑO CALENDARIO $500

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PharmaMed le ofrece a usted y a su familia la oportunidad de obtener sus medicamentos de un modo costo efectivo.  Nos hemos comprometido con traerles un producto que se ajusta a la realidad presente de tener un alivio al momento de comprar sus medicinas.

Como utilizar su PharmaMed Card 

Al visitar a su médico lleve consigo su formulario de medicamentos.

Pídale a su médico que utilize el formulario para preparar su receta, de esta manera usted ahorra al momento de comprar sus medicinas.

Si su membresía se limita al formulario genérico, favor indíquelo a su médico para que el pueda utilizar el mismo como guía al momento de preparar su receta.

Si su condición requiere un medicamento que no esté incluido en el formulario, recuerde que usted obtendrá un descuento del precio regular marcado.

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NOTA: Tarifas de First Medical (IMC) & Triple-S disponibles 1-diciebre-07 hasta el 30-noviembre-2008.

CUDCC is an "Equal Opportunity Lender, Provider and Employer"